Zahtjev za upis - Dječji vrtić Leptirić LU

PODACI O DJETETU

IME I PREZIME DJETETA*

Spol*

Ž
M

OIB*

Datum rođenja*

Mjesto rođenja:*

Državljanstvo*

Adresa i grad (prebivališta)*

Gradska četvrt*

Adresa i grad (boravišta):*

Gradska četvrt*

Datum polaska u vrtić*

Lokacija za koju predajete molbu za upis djeteta:*

Remetinečka cesta 5b
Ivana Bone Bolice 27

PODACI O RODITELJIMA

Odabir statusa obitelji:*

Bračna zajednica
Izvanbračna zajednica
Životno partnerstvo
Jednoroditeljska obitelj (obitelj koju čine dijete, odnosno djeca i jedan roditelj)
Samohrani roditelj (roditelj koji sam skrbi za svoje dijete i uzdržava ga)
Skrbništvo
Udomiteljstvo

PODACI O MAJCI

Ime i prezime majke*

OIB*

Datum rođenja:*

Mjesto rođenja (država i grad):*

Državljanstvo:*

Adresa (prebivališta):*

Grad:*

Gradska četvrt*

Adresa i grad (boravišta):*

Grad:*

Status zaposlenja:*

Zaposlena
Nezaposlena
Redoviti učenik / student
Umirovljenik
Ostalo

Naziv tvrtke:*

Adresa radnog mjesta:*

Zanimanje:*

Mobitel:*

Telefon na poslu:*

E-mail adresa*

PODACI O OCU

Ime i prezime oca*

OIB:*

Datum rođenja:*

Mjesto rođenja (država i grad):*

Državljanstvo:*

Adresa (prebivališta):*

Grad:*

Gradska četvrt*

Adresa (boravišta):*

Grad:*

Status zaposlenja:*

Zaposlen
Nezaposlen
Redoviti učenik / student
Umirovljenik
Ostalo

Naziv tvrtke:*

Adresa radnog mjesta:*

Zanimanje:*

Mobitel:*

Telefon na poslu:*

E-mail adresa*

Majka/otac ima rješenje o korištenju rodiljnog ili roditeljskog dopusta ili drugog prava iz Zakona o rodiljnim i roditeljskim potporama (NN 85/08, 110/08 - ispravak, 34/11, 54/13, 152/14, 59/17 i 37/20)* (ZAOKRUŽITI)*

DA
NE

...ako DA onda: NAZIV PRAVA:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

...odobreno korištenje prava od...do... (navesti datum)*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

PODACI O OSTALIM ČLANOVIMA KUĆANSTVA -MALODOBNA DJECA

1. Ime i prezime djeteta*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

datum rođenja*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

OIB:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

Prijavljeno prebivalište:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

2. Ime i prezime djeteta

datum rođenja

OIB:

Prijavljeno prebivalište:

3. Ime i prezime djeteta

datum rođenja

OIB:

Prijavljeno prebivalište:

Članovi zajedničkog domaćinstva (baka,djed, ostali članovi)

1. Ime i prezime:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

srodstvo:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

OIB:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

datum rođenja:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

prijavljeno prebivalište:*

(ukoliko se ovo pitanje ne odnosi na Vas stavite "-" ili napišite "nemam")

2. Ime i prezime:

srodstvo:

OIB:

datum rođenja:

prijavljeno prebivalište:

RAZVOJNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA

A. Dijete uredne razvojne linije
B. dijete s teškoćama u razvoju, utvrđenim:
- vještačenjem stručnog povjerenstva (kategorizacija) socijalne skrbi
- Nalazom
C. posebne potrebe (alergija, posebna prehrana, kronična oboljenja, astma, febrilne konvulzije i sl.)

Posebne potrebe

alergija
posebna prehrana
kronična oboljenja
astma
febrilne konvulzije
ostalo:

Nabrojati ostale posebne potrebe

Zdravstveno stanje ostalih članova obitelji:

Imate li dodatne napomene?

Važno: Svojim potpisom potvrđujem istinitost podataka.

Datum ispunjavanja zahtjeva*

Molimo označite fotoaparat

Zahtjev za upis djeteta u vrtić

PODACI O DJETETU

PODACI O RODITELJIMA

PODACI O MAJCI

PODACI O OCU

PODACI O OSTALIM ČLANOVIMA KUĆANSTVA -MALODOBNA DJECA

Članovi zajedničkog domaćinstva (baka,djed, ostali članovi)

RAZVOJNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA

Važno: Svojim potpisom potvrđujem istinitost podataka.